16Ad37-2013 KS
P R O H L Á Š E N Í
o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro
osvobození od soudních poplatků
ve věci: Vladimír Mičkal vs ČR o
důchod
I. OSOBNÍ POMĚRY:
1. Jméno a příjmení: Ing. Vladimír Mičkal
2. Datum narození: 9.4.1951
3. Státní občanství: ......ČR...........................................……………………………………….
4. Státní příslušnost: …ČR……………………………………………………………
5. Stav :
.……rozvedený…
6. Trvalé bydliště: alej Svobody 882/60, Plzeň
7. Faktické bydliště (je-li odlišné od trvalého):
………………………………………………..
8. Telefon, e-mail: ……ok1tin@seznam.cz……………………...
II. RODINNÉ POMĚRY:
9. Počet osob
v domácnosti: ………………0………………………………………………….
10. Vztah k žadateli:
Jméno
a přímení |
Vztah
k žadateli |
Datum
narození (u
dětí) |
Je
tato osoba finančně závislá na žadateli? |
Je
žadatel(ka) finančně závislý(á) na této osobě? |
|
|
|
Ano/Ne |
Ano/Ne |
|
|
|
Ano/Ne |
Ano/Ne |
|
|
|
Ano/Ne |
Ano/Ne |
|
|
|
Ano/Ne |
Ano/Ne |
11. Osoby finančně
závislé, jež s žadatelem nežijí ve společné domácnosti:
Jméno a příjmení |
Vztah k žadateli |
Datum narození (u dětí) |
----------------------------- |
|
|
------------------------------- |
|
|
--------------- |
|
|
----------------------- |
|
|
12. Osoby, na kterých
finančně závisíte, jež s Vámi nežijí ve společné domácnosti:
Jméno a příjmení |
Poměr
k žadateli |
--------------- |
|
------------------ |
|
--------------------------- |
|
III. PŘÍJMY Z PRACOVNÍHO (OBDOBNÉHO) POMĚRU: 0Kč
(ze
závislé činnosti a funkční požitky)
Žadatel(ka) uvede všechny své pracovní
poměry (včetně vedlejší činnosti, je-li konána v pracovním poměru),
popřípadě poměry obdobné pracovnímu poměru, a všechny své zaměstnavatele.
Průměrný měsíční čistý výdělek
žadatele(ky) potvrdí jeho (její) zaměstnavatel(é) .
13.
Druh pracovního vztahu: …………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………….....
14.
Zaměstnavatel(é): ……….....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
15.
Druh vykonávané práce (pracovní zařazení):
………............................................................
………………………………………………………………………………………………….
Potvrzení zaměstnavatele
Potvrzuji, že
žadatel(ka)....................................................................................................... má průměrný měsíční čistý výdělek za kalendářní
čtvrtletí .............. ve výši ................. Kč. V.........................
dne............................
razítko
a podpis Průměrný
čistý měsíční výdělek zaměstnavatel vypočte tak, že od průměrného měsíčního
hrubého výdělku zjištěného za předchozí kalendářní čtvrtletí, k němuž připočte případné dávky nemocenského
pojištění vyplacené zaměstnavatelem v tomto období, odečte zálohu na daň z příjmů fyzických
osob, pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku
zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní pojištění; záloha na daň z
příjmů fyzických osob, pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní
politiku zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní pojištění se stanoví podle podmínek a sazeb platných
v měsíci, v němž se vystavuje potvrzení. |
Potvrzení dalších
zaměstnavatelů přiložte jako přílohu. |
16. Žadatel(ka) není
zaměstnán(a) z důvodů :
.........................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. PŘÍJMY Z DOHOD O PRACÍCH KONANÝCH MIMO
PRACOVNÍ POMĚR:
(z dohody
o provedení práce nebo z dohody o pracovní činnosti) 0KČ
Žadatel(ka) uvede všechny dohody o pracích
konaných mimo pracovní poměr, podle nichž vykonává pracovní činnost v době
podání tohoto potvrzení, a všechny své zaměstnavatele. Výši odměny za výkon
těchto prací potvrdí jeho (její) zaměstnavatel(é).
17. Druh pracovní činnosti:
........................................................……………………................
………………………………………………………………………………………………
18. Doba (rozsah) sjednané pracovní činnosti:
..........................................……………………
………………………………………………………………………………………………
19. Zaměstnavatel(é):
............................…………………........................................................
………………………………………………………………………………………………
Potvrzení zaměstnavatele
Potvrzuji, že odměna
žadatele(ky)................................................................................................. z uzavřené dohody *) o pracovní činnosti - *) o
provedení práce činí (má podle dohody činit)
................. Kč. Z této odměny připadá z doby, po kterou má
vykonávat pracovní činnost, na jeden kalendářní měsíc částka ...........................
Kč. V ......................... dne
............................
razítko
a podpis |
Potvrzení dalších zaměstnavatelů přiložte jako
přílohu. |
V. PŘÍJMY Z PODNIKÁNÍ A Z JINÉ SAMOSTATNĚ
VÝDĚLEČNÉ ČINNOSTI:
0KČ
Žadatel(ka) uvede všechny příjmy, které má
z podnikání nebo z jiné samostatně výdělečné činnosti, jež dosáhl(a) za
poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení.
20. Druh podnikání (předmět výdělečné činnosti):
……………................................................
………………………………………………………………………………………………….
21. Obchodní firma fyzické osoby (je-li podnikatelem
zapsaným v obchodním rejstříku):
................................................................................................................................…………….
…………………………………………………………………………………………………..
22. Výše příjmu (za poslední zdaňovací období a po
odečtení daně): ...............................
......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Základ daně ohledně uvedených příjmů a vyměřenou daň
žadatel(ka) doloží pravomocným platebním výměrem (platebním výměrem opatřeným
doložkou právní moci) orgánu vykonávajícího správu daně za poslední zdaňovací
období před podáním tohoto prohlášení, který přiloží jako přílohu.
VI. PŘÍJMY Z HMOTNÉHO A SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ:
Žadatel(ka) uvede všechny příjmy, které pobírá z hmotného zabezpečení
uchazečů o zaměstnání, důchodového pojištění, nemocenského pojištění (s
výjimkou dávek vyplácených zaměstnavatelem) a státní sociální podpory v době
podání tohoto prohlášení.
23. Hmotné zabezpečení uchazečů o zaměstnání
-
druh dávky: …………………………………………………………………… ….............................................................................……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- výše dávky měsíčně:
...............................0............… Kč
24. Dávky důchodového
pojištění
-
druh dávky: ......................starobní důchod................…………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
-
výše dávky měsíčně: .........6404 Kč
(doklad připojen)
25. Dávky nemocenského
pojištění
-
druh dávky: ..........................................................…………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
-
od kdy a do kdy byla (je) pobírána
....................................... …………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
-
výše vyplacené dávky: ............................0...................
Kč
26. Dávky státní sociální podpory
-
druh dávky:
..............................................................……………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- výše dávky měsíčně: .................................0..................
Kč
27.
Dávky pomoci v hmotné nouzi
-
druh
dávky:………………………………………………………………………….
-
výše vyplacené
dávky: ……………………0…………. Kč
Druh a výši dávky žadatel(ka) doloží
pravomocným rozhodnutím (rozhodnutím opatřeným doložkou právní moci) o přiznání
dávky nebo potvrzením plátce příslušné dávky, která přiloží jako přílohu.
VII. DALŠÍ
PŘÍJMY: 0KČ
(příjmy uvedené v ustanoveních § 8 až 10 zákona č. 586/1992 Sb., o
daních z příjmů,
ve
znění pozdějších předpisů)
Žadatel(ka) uvede všechny příjmy uvedené v
ustanoveních § 8 až 10 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění
pozdějších předpisů, které dosáhl(a) za poslední zdaňovací období před podáním
tohoto prohlášení.
28. Příjmy z kapitálového majetku podle § 8
zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů
- výše
příjmu (za poslední zdaňovací období a po odečtení daně):
..........................................
......................................................................................................................................................
29. Příjmy z pronájmu podle § 9 zákona č.
586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů
- výše
příjmu (za poslední zdaňovací období a po odečtení daně): ............0KČ....
..................................................................................................................................................
30. Ostatní příjmy, při kterých dochází ke zvýšení
majetku, podle § 10 zákona č. 586/1992
Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů
- výše příjmu (za poslední
zdaňovací období a po odečtení daně): …………………………………………………………0KČ……………………………….
Základ daně ohledně uvedených příjmů a
vyměřenou daň žadatel(ka) doloží pravomocným platebním výměrem (platebním
výměrem opatřeným doložkou právní moci) orgánu vykonávajícího správu daně za
poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení, který přiloží jako přílohu.
VIII. OSOBNÍ MAJETEK: žádný
(nemovitosti, byty a nebytové prostory ve
vlastnictví, movité věci, například motorová
vozidla, cennosti, cenné papíry, úspory
apod.)
Žadatel(ka) uvede veškerý majetek větší
hodnoty, který mu patří (včetně majetku, jenž má se svým manželem ve společném
jmění) v době podání tohoto prohlášení a uvede rovněž všechny příjmy nebo
výnosy (včetně naturální plnění) z tohoto majetku. Pokud žadatel(ka)
příjmy či výnosy majetku nemá, výslovně to uvede.
Je třeba uvést přibližnou
hodnotu tohoto majetku, u nemovitostí uvést
katastrální území a číslo listu vlastnictví nebo popisná a parcelní čísla, u
motorových vozidel RZ a rok výroby, u úspor uvést zůstatky na účtech (včetně
čísel účtů a označení peněžního ústavu).
31. Majetek větší hodnoty: ..............žádný.............................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
IX. VÝDĚLKOVÉ A MAJETKOVÉ POMĚRY MANŽELA/DRUHA
ŽADATELE:
Žadatel(ka) uvede výdělkové
a majetkové poměry svého manžela nebo druha, s nímž žije ve společné
domácnosti.
32. Jméno a příjmení:
........xxxxxxxxxxxxx………..............................................................
Datum narození:
.........................................………………………………………………
Zaměstnavatel:
........................................................................................................….......
Průměrná
čistá měsíční mzda za předcházející kalendářní čtvrtletí:
...................…….. Kč
Výše
příjmu z podnikatelské činnosti za poslední zdaňovací období:
.......................... Kč
Pobírá
důchod ve výši: ...................................................................................................
Kč
Jiné
příjmy (druh a výše):
...........................................................................................……..
……………………………………………………………………………………………..
Majetkové poměry manžela/druha
(nemovitosti, byty a nebytové prostory ve vlastnictví a věci
movité):..........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
X. ZÁVAZKY:
Žadatel(ka)
uvede veškeré své měsíční výdaje, jejichž výši je třeba doložit.
33.
Mám tyto vyživovací povinnosti:
Jméno, příjmení a rok narození oprávněného |
Příbuzenský poměr |
Žije ve společné
domácnosti |
Výše vlastního příjmu |
Výše povinnosti měsíčně
určená soudem |
-------- |
|
Ano/Ne |
|
|
--------- |
|
Ano/Ne |
|
|
-------- |
|
Ano/Ne |
|
|
-------- |
|
Ano/Ne |
|
|
-------- |
|
Ano/Ne |
|
|
34. Mám podle OSPM tyto dluhy a půjčky : doklad
připojen
Věřitel |
Výše |
Důvod vzniku |
Výše měsíční splátky |
Splatnost |
OSPM |
|
protiprávní
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Moje Pohledávky Vás nezajímají ?
35. Dále mám tyto výdaje:
-
daně - výše měsíčně …………………………………………………0 Kč
-
sociální pojištění - výše měsíčně
……………………………………0 Kč
-
zdravotní pojištění - výše měsíčně
………………………………..…0 Kč
-
místní poplatky - výše měsíčně …………………………………..…0
Kč
-
hypotéky - výše měsíčně ………………………………………… 0 Kč
-
nájemné - výše měsíčně …………………………………………… 0 Kč
XI. JINÉ OKOLNOSTI, KTERÉ BY MOHLY MÍT VLIV NA
OSVOBOZENÍ:
(výdělkové
možnosti žadatele, nepříznivý zdravotní stav, déle trvající nemoc
v rodině,
apod.)
Žadatel(ka) uvede další okolnosti, které
nejsou obsaženy pod body II. až X. a které podle jeho (jejího) názoru mohou mít
vliv na rozhodování soudu o přiznání osvobození od soudních poplatků a
ustanovení zástupce.
36 ......Posudek Škopkové 15Nc1232/2005 OSPM (připojen na konci textu)
který OSPM neprohlásil za nepravdivý
..............
37. V případě žádosti o ustanovení zástupce,
není-li žaloba dosud podána, uveďte povahu sporu, hodnotu sporu a popis
okolností sporu ……….
pokud OSPM prohlásí výše uvedený Posudek za nepravdivý,
pak o
ustanovení právního zástupce nežádám,
38.
Vztahuje se na mne nějaká forma pojištění či jiná práva nebo prostředky, které
by mohly
krýt
náklady řízení nebo jejich část ………nevztahuje
……..…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
Prohlašuji, že údaje, které jsem uvedl(a), jsou pravdivé a že jsem
nezamlčel(a) žádné okolnosti, které by mohly mít vliv na rozhodování soudu o
osvobození od soudních poplatků a ustanovení
zástupce.
V ......Plzni
........................................ dne ...........17.04.2013.....................................
podpis
Přílohy:
Upozornění: Žadatel(ka) o osvobození od soudních poplatků tento dotazník řádně a úplně vyplní, dá si od svého (svých) zaměstnavatele(ů) vystavit potvrzení k bodům III. a IV. a spolu s přílohami jej odevzdá soudu, u něhož žádá o osvobození od soudních poplatků.
Potvrzení je třeba dát si vystavit a přílohy přiložit jen tehdy, uvádí-li žadatel(ka), že má příslušné příjmy.
_________________
*) nehodící se škrtněte