15C151/2012 OS Praha2
P R O H L Á Š E N Í
o osobních, majetkových a výdělkových poměrech pro osvobození
od soudních poplatků
I. OSOBNÍ POMĚRY:
1. Jméno a příjmení: Ing. Vladimír Mičkal
2. Datum narození: 9.4.1951
3. Státní občanství:
......ČR...........................................……………………………………….
4. Státní příslušnost: …ČR……………………………………………………………
5. Stav [svobodný(á), ženatý (vdaná), rozvedený(á),
ovdovělý(á)]:.……rozvedený…
6. Trvalé bydliště: alej Svobody 882/60, Plzeň
7. Faktické bydliště (je-li odlišné od trvalého):
………………………………………………..
8. Telefon, e-mail:
……ok1tin@seznam.cz……………………...
II. RODINNÉ POMĚRY:
9. Počet osob
v domácnosti: ………………0………………………………………………….
10. Vztah k žadateli:
|
Jméno
a přímení |
Vztah
k žadateli |
Datum
narození (u
dětí) |
Je
tato osoba finančně závislá na žadateli? |
Je
žadatel(ka) finančně závislý(á) na této osobě? |
|
|
|
|
Ano/Ne |
Ano/Ne |
|
|
|
|
Ano/Ne |
Ano/Ne |
|
|
|
|
Ano/Ne |
Ano/Ne |
|
|
|
|
Ano/Ne |
Ano/Ne |
11. Osoby finančně
závislé, jež s žadatelem nežijí ve společné domácnosti:
|
Jméno a příjmení |
Vztah k žadateli |
Datum narození (u dětí) |
|
----------------------------- |
|
|
|
------------------------------- |
|
|
|
--------------- |
|
|
|
----------------------- |
|
|
12. Osoby, na kterých
finančně závisíte, jež s Vámi nežijí ve společné domácnosti:
|
Jméno a příjmení |
Poměr
k žadateli |
|
--------------- |
|
|
------------------ |
|
|
--------------------------- |
|
III. PŘÍJMY Z PRACOVNÍHO (OBDOBNÉHO)
POMĚRU: 0Kč
(ze
závislé činnosti a funkční požitky)
Žadatel(ka) uvede
všechny své pracovní poměry (včetně vedlejší činnosti, je-li konána
v pracovním poměru), popřípadě poměry obdobné pracovnímu poměru, a všechny
své zaměstnavatele. Průměrný měsíční
čistý výdělek žadatele(ky) potvrdí jeho (její)
zaměstnavatel(é) .
13.
Druh pracovního vztahu: …………………………………………………………………....
……………………………………………………………………………………………….....
14.
Zaměstnavatel(é):
……….....................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
15.
Druh vykonávané práce (pracovní zařazení):
………............................................................
………………………………………………………………………………………………….
Potvrzení zaměstnavatele
|
Potvrzuji, že
žadatel(ka)....................................................................................................... má průměrný měsíční čistý výdělek za kalendářní
čtvrtletí .............. ve výši ................. Kč. V.........................
dne............................
razítko
a podpis Průměrný
čistý měsíční výdělek zaměstnavatel vypočte tak, že od průměrného měsíčního
hrubého výdělku zjištěného za předchozí kalendářní čtvrtletí, k němuž připočte případné dávky nemocenského
pojištění vyplacené zaměstnavatelem v tomto období, odečte zálohu na daň z příjmů fyzických
osob, pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní politiku
zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní pojištění; záloha na daň z
příjmů fyzických osob, pojistné na sociální zabezpečení a příspěvek na státní
politiku zaměstnanosti a pojistné na veřejné zdravotní pojištění se stanoví podle podmínek a sazeb platných
v měsíci, v němž se vystavuje potvrzení. |
|
Potvrzení dalších
zaměstnavatelů přiložte jako přílohu. |
16. Žadatel(ka) není zaměstnán(a) z důvodů :
.........................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
IV. PŘÍJMY Z DOHOD O PRACÍCH KONANÝCH MIMO
PRACOVNÍ POMĚR:
(z dohody
o provedení práce nebo z dohody o pracovní činnosti) 0KČ
Žadatel(ka) uvede
všechny dohody o pracích konaných mimo pracovní poměr, podle nichž vykonává
pracovní činnost v době podání tohoto potvrzení, a všechny své zaměstnavatele.
Výši odměny za výkon těchto prací potvrdí jeho (její) zaměstnavatel(é).
17. Druh pracovní činnosti:
........................................................……………………................
………………………………………………………………………………………………
18. Doba (rozsah) sjednané pracovní činnosti:
..........................................……………………
………………………………………………………………………………………………
19. Zaměstnavatel(é):
............................…………………........................................................
………………………………………………………………………………………………
Potvrzení zaměstnavatele
|
Potvrzuji, že odměna žadatele(ky)................................................................................................. z uzavřené dohody *) o pracovní činnosti - *) o
provedení práce činí (má podle dohody činit)
................. Kč. Z této odměny připadá z doby, po kterou má
vykonávat pracovní činnost, na jeden kalendářní měsíc částka
........................... Kč. V ......................... dne
............................
razítko
a podpis |
|
Potvrzení dalších zaměstnavatelů přiložte jako
přílohu. |
V. PŘÍJMY Z PODNIKÁNÍ A Z JINÉ SAMOSTATNĚ
VÝDĚLEČNÉ ČINNOSTI:
0KČ
Žadatel(ka) uvede
všechny příjmy, které má z podnikání nebo z jiné samostatně výdělečné činnosti,
jež dosáhl(a) za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení.
20. Druh podnikání (předmět výdělečné činnosti): ……………................................................
………………………………………………………………………………………………….
21. Obchodní firma fyzické osoby (je-li podnikatelem
zapsaným v obchodním rejstříku):
................................................................................................................................…………….
…………………………………………………………………………………………………..
22. Výše příjmu (za poslední zdaňovací období a po
odečtení daně): ............................... ......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………..
Základ daně ohledně uvedených příjmů a vyměřenou daň
žadatel(ka) doloží pravomocným platebním výměrem
(platebním výměrem opatřeným doložkou právní moci) orgánu vykonávajícího správu
daně za poslední zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení, který přiloží
jako přílohu.
VI. PŘÍJMY Z HMOTNÉHO A SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ:
Žadatel(ka) uvede všechny příjmy, které pobírá
z hmotného zabezpečení uchazečů o zaměstnání, důchodového pojištění,
nemocenského pojištění (s výjimkou dávek vyplácených zaměstnavatelem) a státní
sociální podpory v době podání tohoto prohlášení.
23. Hmotné zabezpečení uchazečů o zaměstnání
-
druh dávky: ……………………………………………………………………
….............................................................................……………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
- výše dávky měsíčně:
...............................0............… Kč
24. Dávky důchodového
pojištění
-
druh dávky: ......................starobní
důchod................…………………………………
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
-
výše dávky měsíčně: .........6404 Kč
(doklad připojen)
25. Dávky nemocenského
pojištění
-
druh dávky:
..........................................................…………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
-
od kdy a do kdy byla (je) pobírána
....................................... …………………….
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
-
výše vyplacené dávky: ............................0...................
Kč
26. Dávky státní sociální podpory
-
druh dávky:
..............................................................……………………………….
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
- výše dávky měsíčně:
.................................0.................. Kč
27.
Dávky pomoci v hmotné nouzi
-
druh
dávky:………………………………………………………………………….
-
výše vyplacené
dávky: ……………………0…………. Kč
Druh a výši dávky žadatel(ka) doloží pravomocným rozhodnutím (rozhodnutím opatřeným doložkou
právní moci) o přiznání dávky nebo potvrzením plátce příslušné dávky, která
přiloží jako přílohu.
VII. DALŠÍ
PŘÍJMY: 0KČ
(příjmy uvedené v ustanoveních § 8 až 10 zákona č. 586/1992 Sb., o
daních z příjmů,
ve
znění pozdějších předpisů)
Žadatel(ka) uvede
všechny příjmy uvedené v ustanoveních § 8 až 10 zákona č. 586/1992 Sb., o
daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů, které dosáhl(a) za poslední
zdaňovací období před podáním tohoto prohlášení.
28. Příjmy z kapitálového majetku podle § 8
zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů
- výše
příjmu (za poslední zdaňovací období a po odečtení daně):
..........................................
......................................................................................................................................................
29. Příjmy z pronájmu podle § 9 zákona č.
586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů
- výše
příjmu (za poslední zdaňovací období a po odečtení daně): ............0KČ....
..................................................................................................................................................
30. Ostatní příjmy, při kterých dochází ke zvýšení
majetku, podle § 10 zákona č. 586/1992
Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů
- výše příjmu (za poslední
zdaňovací období a po odečtení daně): …………………………………………………………0KČ……………………………….
Základ daně ohledně uvedených příjmů a
vyměřenou daň žadatel(ka) doloží pravomocným
platebním výměrem (platebním výměrem opatřeným doložkou právní moci) orgánu
vykonávajícího správu daně za poslední zdaňovací období před podáním tohoto
prohlášení, který přiloží jako přílohu.
VIII. OSOBNÍ MAJETEK: žádný
(nemovitosti, byty a nebytové prostory ve
vlastnictví, movité věci, například motorová
vozidla, cennosti, cenné papíry, úspory
apod.)
Žadatel(ka)
uvede veškerý majetek větší hodnoty, který mu patří (včetně majetku, jenž má se
svým manželem ve společném jmění) v době podání tohoto prohlášení a uvede
rovněž všechny příjmy nebo výnosy (včetně naturální plnění) z tohoto
majetku. Pokud žadatel(ka) příjmy či výnosy majetku
nemá, výslovně to uvede.
Je třeba uvést přibližnou
hodnotu tohoto majetku, u nemovitostí
uvést katastrální území a číslo listu vlastnictví nebo popisná a parcelní
čísla, u motorových vozidel RZ a rok výroby, u úspor uvést zůstatky na účtech
(včetně čísel účtů a označení peněžního ústavu).
31. Majetek větší hodnoty: ..............žádný.............................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
IX. VÝDĚLKOVÉ A MAJETKOVÉ POMĚRY MANŽELA/DRUHA
ŽADATELE:
Žadatel(ka)
uvede výdělkové a majetkové poměry svého manžela nebo druha, s nímž žije ve
společné domácnosti.
32. Jméno a příjmení:
........xxxxxxxxxxxxx………..............................................................
Datum narození:
.........................................………………………………………………
Zaměstnavatel:
........................................................................................................….......
Průměrná
čistá měsíční mzda za předcházející kalendářní čtvrtletí:
...................…….. Kč
Výše
příjmu z podnikatelské činnosti za poslední zdaňovací období:
.......................... Kč
Pobírá důchod
ve výši:
...................................................................................................
Kč
Jiné
příjmy (druh a výše):
...........................................................................................……..
……………………………………………………………………………………………..
Majetkové poměry
manžela/druha (nemovitosti, byty a nebytové prostory ve vlastnictví a věci
movité):..........................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………
X. ZÁVAZKY:
Žadatel(ka) uvede veškeré své měsíční výdaje, jejichž výši je třeba
doložit.
33.
Mám tyto vyživovací povinnosti:
|
Jméno, příjmení a rok narození oprávněného |
Příbuzenský poměr |
Žije ve společné
domácnosti |
Výše vlastního příjmu |
Výše povinnosti měsíčně určená soudem |
|
-------- |
|
Ano/Ne |
|
|
|
--------- |
|
Ano/Ne |
|
|
|
-------- |
|
Ano/Ne |
|
|
|
-------- |
|
Ano/Ne |
|
|
|
-------- |
|
Ano/Ne |
|
|
34. Mám podle OSPM tyto dluhy a půjčky : doklad
připojen
|
Věřitel |
Výše |
Důvod vzniku |
Výše měsíční splátky |
Splatnost |
|
OSPM |
|
protiprávní
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Moje Pohledávky Vás nezajímají ?
35. Dále mám tyto výdaje:
-
daně - výše měsíčně …………………………………………………0 Kč
-
sociální pojištění - výše měsíčně
……………………………………0 Kč
-
zdravotní pojištění - výše měsíčně
………………………………..…0 Kč
-
místní poplatky - výše měsíčně
…………………………………..…0 Kč
-
hypotéky - výše měsíčně ………………………………………… 0 Kč
-
nájemné - výše měsíčně …………………………………………… 0 Kč
XI. JINÉ OKOLNOSTI, KTERÉ BY MOHLY MÍT VLIV NA
OSVOBOZENÍ:
(výdělkové
možnosti žadatele, nepříznivý zdravotní stav, déle trvající nemoc
v rodině,
apod.)
Žadatel(ka) uvede
další okolnosti, které nejsou obsaženy pod body II. až X. a které podle jeho
(jejího) názoru mohou mít vliv na rozhodování soudu o přiznání osvobození od
soudních poplatků a ustanovení zástupce.
36 ......Posudek
Škopkové 15Nc1232/2005 OSPM (připojen)
...................................
který zkorumpovaná státní verbež
nikdy neprohlásila za nepravdivý..............
37. V případě žádosti o ustanovení zástupce,
není-li žaloba dosud podána, uveďte povahu sporu, hodnotu sporu a popis
okolností sporu ……….
………advokát Kreysa je do případu zasvěcen viz
19C43/2010 KS ……
pokud KS prohlásí
Posudek Škopkové za nepravdivý,
pak si vím
rady a o ustanovení zástupce nežádám.
38.
Vztahuje se na mne nějaká forma pojištění či jiná práva nebo prostředky, které
by mohly
krýt
náklady řízení nebo jejich část ………nevztahuje
……..…………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………….
Prohlašuji, že údaje, které jsem uvedl(a), jsou pravdivé a že jsem
nezamlčel(a) žádné okolnosti, které by mohly mít vliv na rozhodování soudu o
osvobození od soudních poplatků a
ustanovení zástupce.
V
......Plzni ........................................ dne
...........17.04.2013.....................................
podpis
Přílohy:
Upozornění: Žadatel(ka) o osvobození od soudních poplatků tento dotazník řádně a úplně vyplní, dá si od svého (svých) zaměstnavatele(ů) vystavit potvrzení k bodům III. a IV. a spolu s přílohami jej odevzdá soudu, u něhož žádá o osvobození od soudních poplatků.
Potvrzení je třeba dát si vystavit a přílohy přiložit jen tehdy, uvádí-li žadatel(ka), že má příslušné příjmy.
_________________
*) nehodící se škrtněte
